Nucleo Assistenziale Integrazione Ospedale Territorio

Uno degli obiettivi principali della Direzione Sociosanitaria della ASST è quella di garantire ai pazienti la continuità assistenziale dei percorsi di diagnosi, cura e riabilitazione sia all'interno dei presidi ospedalieri sia in dimissione.

Per i pazienti con fragilità assistenziale o sociale, la dimissione dal ricovero rappresenta un momento delicato del percorso di cura. Richiede quindi l'attivazione di procedure specifiche e di essere gestito da personale dedicato. In questi casi si parla di dimissioni protette.

Il Nucleo Assistenziale Integrazione Ospedale Territorio (NAIOT) è il servizio della ASST Pini-CTO, gestito dalla UOS Gestione Cronicità e Processi Integrati, che si occupa delle dimissioni protette da ricovero o da pronto soccorso verso il domicilio, con o senza attivazione di servizi, o verso strutture residenziali sanitarie o sociosanitarie.

Il NAIOT:

• è un'equipe multidisciplinare composta assistenti sociali, infermieri, infermieri di famiglia e comunità e amministrativi;
• viene attivato dalle unità operative cliniche che hanno la necessità di dimettere pazienti con fragilità assistenziali o sociali verso il domicilio o verso altro setting di cura;
• esegue la valutazione multidimensionale dei bisogni del paziente alla dimissione e lo prende in carico;
• definisce il setting di dimissione più appropriato per il paziente con il coinvolgimento del personale sanitario, del paziente e della famiglia;
• gestisce la transizione verso il domicilio, con o senza l'attivazione di servizi sociosanitari, o verso altra struttura sanitaria, sociosanitaria o sociale;
• assicura il raccordo i Medici di Medicina Generale, le Centrali Operative Territoriali di competenza e gli eventuali servizi sociosanitari o sociali da cui i pazienti riferiscono di essere già presi in carico;
• orienta i pazienti e le famiglie alla rete dei servizi sociosanitari e sociali in previsione del successivo rientro a domicilio.

Annualmente il NAIOT gestisce più del 10% delle dimissioni dai presidi ospedalieri della ASST. I setting di dimissione più frequenti dei pazienti sono le riabilitazioni specialistiche, le cure intermedie e le cure domiciliari. Nella dimissione verso questi setting, il paziente e la famiglia devono farsi carico delle sole spese del trasporto in ambulanza, qualora sia previsto.

Gli operatori del NAIOT si impegnano quotidianamente per la diffusione della cultura della continuità assistenziale tra il personale sanitario e sociosanitario della ASST, al fine di rendere sempre e più efficaci ed efficienti le procedure a supporto del processo della dimissione protetta, a partire dall'individuazione delle situazioni di fragilità attraverso l'ascolto attento dei pazienti e delle famiglie.