Al Direttore Generale
ASST Centro Specialistico 
Ortopedico Traumatologico 
Gaetano Pini - CTO 
Piazza Cardinal Ferrari, 1 
20122 - Milano

DOMANDA DI AMMISSIONE AL CONCORSO PUBBLICO PER TITOLI ED ESAMI PER 
N. 2 CONTRATTI A TEMPO PIENO ED INDETERMINATO 
DI DIRIGENTE MEDICO O BIOLOGO O CHIMICO, 
SPECIALIZZATO IN PATOLOGIA CLINICA 
approvato con atto deliberativo n. 45  del 26/01/2023.

Il/La sottoscritto/a	 __________________________________________________________________ 

C H I E D E

di poter essere ammesso AL CONCORSO PUBBLICO PER TITOLI ED ESAMI PER N. 2 CONTRATTI A TEMPO PIENO ED INDETERMINATO DI DIRIGENTE MEDICO O BIOLOGO O CHIMICO, SPECIALIZZATO IN PATOLOGIA CLINICA 
come da relativo avviso di cui dichiara di avere preso visione, accettandone le condizioni.

A tal fine, consapevole delle responsabilità penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 come modificato dalla normativa vigente, sotto la propria responsabilità, dichiara:

a)	di essere nato/a a _______________________________________________________________ ( _____ ), il ______________________ e di risiedere a _________________________________________ ( ______ )  	indirizzo:  __________________________________________________________________ n. __________ C.A.P. _________ ;

b)	di essere in possesso di cittadinanza:
	b1)	£  Italiana
	£ Equiparata alla cittadinanza italiana ai sensi della seguente normativa 
_____________________________ ; 

e (in questi casi) dichiara di:

£ essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di 
____________________________________________ ( ____ )
oppure 
£ non essere iscritto o di essere stato cancellato dalle liste elettorali di un Comune per le seguenti motivazioni 
__________________________________________________________________________ ;

	b2)	£ di Stato dell’Unione Europea e precisamente: _________________________________, e (in questo caso) di:
	£ godere dei diritti civili e politici presso il proprio Stato di appartenenza
     oppure
£ non godere dei diritti civili e politici presso il proprio Stato di appartenenza per le seguenti    motivazioni: __________________________________________________________

	b3)	£ di Stato Estero (non facente parte dell’Unione Europea) e precisamente: 
__________________________________ 
£ familiare di cittadino di Stato membro dell'Unione Europea indicare generalità del familiare (nome, cognome, luogo e data di nascita e cittadinanza) e legame familiare
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 

£ titolare del diritto di soggiorno nr ______________________ rilasciato da 
______________________________
in data ____________________ con scadenza il _________________________________ ;
£ titolare del diritto di soggiorno permanente nr ___________________________________
rilasciato da ______________________________________________ in data _________ ;
£	titolare di permesso di soggiorno nr. ___________________________________________ 
rilasciato da ______________________ in data _____________ con scadenza il _________, 
      per il seguente motivo (barrare la voce di interesse) :
£ permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo;
£ status di rifugiato;
£ status di protezione sussidiaria
e (in questo caso) di:
	£  godere dei diritti civili e politici presso il proprio Stato di appartenenza
£ non godere dei diritti civili e politici presso il proprio Stato di appartenenza per le seguenti motivazioni: 
___________________________________________________________________________

c)		£   di non avere subito condanne penali 
		oppure 

£  aver riportato le seguenti condanne penali

	[dichiarare, indicando il reato e l'autorità giudiziaria che ha adottato il provvedimento. Devono essere indicate anche eventuali sentenze di applicazione della pena su richiesta delle parti ai sensi dell'art. 444 c.p.p (c.d. patteggiamento). Tali dichiarazioni devono riguardare anche eventuali precedenti penali non riportati nei certificati del casellario giudiziale ad uso dei privati]:
_________________________________________________________________________________
		                				  	         	
d)			£  di non avere procedimenti penali in corso 
		oppure 

£   avere i seguenti procedimenti penali in corso

	(dichiarare, indicando il reato e l'autorità giudiziaria che ha adottato il provvedimento):
_________________________________________________________________________________
		                				  		
e)		£   di non essere sottoposto a misure di sicurezza 
		oppure 

£   di essere sottoposto alle seguenti misure di sicurezza

	(dichiarare, indicando il reato e l'autorità giudiziaria che ha adottato il provvedimento):
_________________________________________________________________________________

f)	se cittadino di Stato straniero, dichiara di:
	£ avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
£ non avere adeguata conoscenza della lingua italiana;

g)	di essere in possesso della Laurea in ____________________________________ conseguita in data _______________ presso ________________________________________________________________  e della Specializzazione in _________________________________________________________________ conseguita in data _______________ presso __________________________________________________  ai sensi del D.Lgs. n. ____________
ovvero di essere iscritto al ____________ anno di Specializzazione in ______________________________________ presso _________________________________________ ;
h) di essere regolarmente iscritto all’Ordine dei _______________________________________________ della Provincia di ________________________________________________________________________  
	con iscrizione al nr. __________________ con decorrenza dal ___________________________________
£  senza provvedimenti disciplinari a carico, adottati dall’Ordine;
£	con provvedimenti disciplinari a carico, adottati dall’Ordine, per le seguenti motivazioni: 	__________________________________________________________________________________ ;
i)	posizione nei riguardi degli obblighi militari: _______________________________________________  ;
j)	£ di essere stato dichiarato fisicamente idoneo alle mansioni proprie del profilo di appartenenza e di non avere comunque limitazioni al loro normale svolgimento.
£  di essere stato dichiarato fisicamente non idoneo alle mansioni proprie del profilo di appartenenza

£ di avere le seguenti limitazioni  al normale svolgimento delle mansioni proprie del profilo di appartenenza: 
_______________________________________________________________________________________

K)	£ di aver prestato i seguenti servizi alle dipendenze di Strutture Sanitarie Pubbliche o Private come segue:
(Utilizzare il seguente schema per elencare i propri servizi riproducendolo tante volte quanto necessita)

•	Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso _____________________________________________________________________________ 
(indicare esatta denominazione e se trattasi di Struttura  Pubblica/IRCCS/Equiparata o Privata in regime di convenzione/accreditamento)

	con sede in _________________________________________________________________________
con inquadramento  di  ________________________________________ 
                   					
£ a tempo determinato 	
con rapporto di lavoro  £ a tempo pieno    £ a impegno ridotto  (n. ore sett.___________) 
£a tempo indeterminato 	                 
con rapporto di lavoro    a tempo pieno     a impegno ridotto  (n. ore sett.___________)
con rapporto di lavoro		£ esclusivo     £ non esclusivo 
con incarico dirigenziale  _______________________________________________________________
                   (indicare l’esatta denominazione e la tipologia dell’incarico)

dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
Motivo della cessazione: _____________________________________________________________ ;
Interruzioni del servizio dal _____________ al ____________ per il seguente motivo __________________________ ;

         J)	£ di avere necessità, in quanto disabile ai sensi della Legge n. 104/92 del seguente ausilio: 	
	________________________________________________________________________________ 
	e 	dell’applicazione di eventuali tempi aggiuntivi ____________________________________________   	Allego certificazione rilasciata da apposita struttura sanitaria pubblica.
Dichiaro inoltre di autorizzare l’Azienda al trattamento dei dati personali, compresi quelli sensibili, nel rispetto del D. Lgs. 196/2003 per le parti ancora valide, in quanto non in contrasto con il Reg. UE 2016/679 (Regolamento europeo per la protezione dei dati personali) e successive modificazioni ed integrazioni.

Il/La sottoscritto/a elegge il seguente domicilio al quale deve, ad ogni effetto essere inviata ogni  comunicazione inerente la presente procedura selettiva, autorizzando l’Azienda – in assenza di PEC - ad utilizzare come mezzo esclusivo di comunicazione l’indirizzo di posta elettronica indicato:

COMUNE ______________________________________________________________ CAP _______________
				      
VIA _________________________________________________________________ NR.CIVICO____________ 

P.E.C.: ____________________________________________________________________________________ 

E-MAIL: ___________________________________________________________________________________ 

TEL. FISSO ________________________ CELLULARE ___________________________________________ 

Data ________________					Firma __________________________________
      (allegare copia fronte/retro del documento di identità)

CURRICULUM PROFESSIONALE

Al Direttore Generale
ASST Centro Specialistico 
Ortopedico Traumatologico 
Gaetano Pini - CTO 
Piazza Cardinal Ferrari, 1 
20122 - Milano

CURRICULUM PROFESSIONALE ALLEGATO QUALE PARTE INTEGRANTE ALLA DOMANDA DI AMMISSIONE AL CONCORSO PUBBLICO PER TITOLI ED ESAMI PER N. 2 CONTRATTI A TEMPO PIENO ED INDETERMINATO DI DIRIGENTE MEDICO O BIOLOGO O CHIMICO, SPECIALIZZATO IN PATOLOGIA CLINICA  approvato con atto deliberativo n. 45 del 26/01/2023.

IO SOTTOSCRITTO/A ___________________________________________________________________
-	consapevole che l’Amministrazione effettuerà i controlli previsti dalle norme vigenti, sulla veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati;
-	valendomi delle disposizioni di cui al DPR 28.12.2000 n. 445 come modificato dall’art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183;
•	 consapevole altresì che, in caso di false dichiarazioni o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti al vero, potrà incorrere nelle sanzioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e nella decadenza dal beneficio ottenuto mediante tali atti falsi,
DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITA’:
DATI ANAGRAFICI:
di essere nato/a a __________________________________________________ ( _____ ), il ___________   
di risiedere  in  ________________________________________________ ( ______ )  C.A.P. _____________ 
indirizzo:  ___________________________________________________________________  n. ________  
di essere domiciliato  in  _____________________________________________ ( ______ ) C.A.P. __________
indirizzo:  ________________________________________________________________ n. _______________ 
Stato Civile: 	_________________________________________
Telefono:	_________________________________________
P.E.C.:		_________________________________________
E-mail:		_________________________________________
											    Pag. 1  di ____
TITOLI ACCADEMICI E DI STUDIO:
o	di essere in possesso del DIPLOMA DI LAUREA IN                                                                  conseguita in data ______________________ con voto pari a ____________ presso _________________________________ con sede in ___________________________ e di essere in possesso del DIPLOMA DI SPECIALIZZAZIONE in ___________________________________________ conseguito in data ___________________  voto: __________  ai sensi del D.Lgs. n. _________  della durata legale di anni ____ presso ___________________________________________ con sede in _____________________________
OVVERO 
di essere iscritto al _______ anno di SPECIALIZZAZIONE in _____________________________________ presso _________________________________________ con sede in ______________________
o	ALTRI TITOLI DI STUDIO (da indicarsi in modo corretto, preciso ed esaustivo rispetto a tutti gli elementi che si intende autocertificare
 e che verrebbero indicati nel caso in cui il documento fosse rilasciato dall’ente competente):
TITOLO: _______________________________________________________________________________________ 
conseguito il  _____________________ presso ________________________________________________
con sede in _____________________________________________________________________
TITOLO: _______________________________________________________________________________________ 
conseguito il  _____________________ presso ________________________________________________
con sede in _____________________________________________________________________
ulteriori informazioni: ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

											 Pag. ____ di ____

ESPERIENZA LAVORATIVA:
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze lavorative riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita)

Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso ______________________________________________________________________________ (esatta denominazione dell’ente) 
con sede in ____________________________________________________________________________ 
con la seguente natura giuridica (barrare la voce di interesse): 
£ Pubblica Amministrazione o equiparata (es. I.R.C.C.S.)
£ Struttura Privata Convenzionata/Accreditata con il Servizio Sanitario Nazionale
£ Struttura Privata
con contratto di tipo:  	£   dipendente;
£ in regime convenzionale (fornirne dati identificativi): 
	_______________________________
£  contratto di lavoro autonomo di tipo: 
	_________________________________________
in qualità di  DIRIGENTE  DI  ______________________________________________________ 
£ a tempo determinato 	
con rapporto di lavoro  £ tempo pieno £ impegno ridotto ( nr. ore sett. __________ ) 
£  a tempo indeterminato 	
con rapporto di lavoro 	£ tempo pieno   	£ impegno ridotto  (nr. ore sett. ___________ ) 
con incarico dirigenziale  ____________________________________________________________________
                   (indicare l’esatta denominazione e la tipologia dell’incarico)

												Pag. ____ di ____
dal _________________________________ al ______________________________________ .
Motivo dell’eventuale cessazione: _________________________________________________ .
Eventuali interruzioni o sospensioni (comprese quelle di natura disciplinare):	NO  £ 	SI  £
per i seguenti motivi _____________________________________________________
dal ______________________________ al __________________________________ .
Dichiaro che: 	o  non ricorrono le condizioni di cui all'ultimo comma dell'art. 46 del D.P.R. 20.12.1979 n. 761, in presenza delle quali il punteggio di anzianità deve essere ridotto. 

o ricorrono le condizioni di cui all'ultimo comma dell'art. 46 del D.P.R. 20.12.1979 n. 761, in presenza delle quali il punteggio di anzianità deve essere ridotto. 
La misura della riduzione del punteggio è ___________________________

PUBBLICAZIONI E TITOLI SCIENTIFICI:
(Utilizzare il presente schema per elencare le pubblicazioni allegate al curriculum riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita. Si ricorda che le pubblicazioni vengono considerate ai fini della valorizzazione dei titoli solo se prodotte in forma integrale, in originale o copia conforme)

TITOLO: __________________________________________________________________________________________
AUTORI:	_____________________________________________________________________________
DATA DI PUBBLICAZIONE _______________________________ (gg/mm/aa)
TIPO DI PUBBLICAZIONE (es.: monografia, capitolo,articolo, abstract, poster, opuscoli etc.) : _______________
ESTREMI IDENTIFICATIVI DELLA PUBBLICAZIONE (riportando Nome/Titolo – anno - Vol. – pagg. etc.) :
RIVISTA O TESTO DI RIFERIMENTO:	_______________________________________________________
PUBBLICAZIONE ON LINE: 		____________________________________________________________
ATTI CONGRESSUALI: 		_________________________________________________________

TITOLO: __________________________________________________________________________________________
AUTORI:	_____________________________________________________________________________
DATA DI PUBBLICAZIONE _______________________________ (gg/mm/aa)
TIPO DI PUBBLICAZIONE (es.: monografia, capitolo,articolo, abstract, poster, opuscoli etc.) : _______________
ESTREMI IDENTIFICATIVI DELLA PUBBLICAZIONE (riportando Nome/Titolo – anno - Vol. – pagg. etc.) :
RIVISTA O TESTO DI RIFERIMENTO:	_______________________________________________________
PUBBLICAZIONE ON LINE: 		____________________________________________________________
ATTI CONGRESSUALI: 		_________________________________________________________

TITOLO: __________________________________________________________________________________________
AUTORI:	_____________________________________________________________________________
DATA DI PUBBLICAZIONE _______________________________ (gg/mm/aa)
TIPO DI PUBBLICAZIONE (es.: monografia, capitolo,articolo, abstract, poster, opuscoli etc.) : _______________
ESTREMI IDENTIFICATIVI DELLA PUBBLICAZIONE (riportando Nome/Titolo – anno - Vol. – pagg. etc.) :
RIVISTA O TESTO DI RIFERIMENTO:	_______________________________________________________
PUBBLICAZIONE ON LINE: 		____________________________________________________________
ATTI CONGRESSUALI: 		_________________________________________________________
TITOLO: __________________________________________________________________________________________
AUTORI:	_____________________________________________________________________________
DATA DI PUBBLICAZIONE _______________________________ (gg/mm/aa)
TIPO DI PUBBLICAZIONE (es.: monografia, capitolo,articolo, abstract, poster, opuscoli etc.) : _______________
ESTREMI IDENTIFICATIVI DELLA PUBBLICAZIONE (riportando Nome/Titolo – anno - Vol. – pagg. etc.) :
RIVISTA O TESTO DI RIFERIMENTO:	_______________________________________________________
PUBBLICAZIONE ON LINE: 		____________________________________________________________
ATTI CONGRESSUALI: 		_________________________________________________________
Pag. ____ di ____

PRESENZE A CORSI:
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze di partecipazione a corsi/congressi/eventi/ecc. riproducendo, se necessario, 
la corrente pagina tante volte quanto necessita)

TITOLO DEL CORSO:	__________________________________________________________________
ENTE ORGANIZZATORE:     ______________________________________________________________
LUOGO DI SVOLGIMENTO:  ________________________________________________________________
PRESENZIATO COME:	£ UDITORE				£ SEGRETERIA SCIENTIFICA
	£ RELATORE				£ CORSO FORMAZIONE A DISTANZA
DURATA DEL CORSO:	NEI GIORNI DAL __________________ AL __________________  (indicando gg/mm/aa)
Per giorni totali di presenza __________ pari a ore totali ___________ conseguendo nr. ______ ecm
£ con superamento esame finale;             £ non previsto esame finale

TITOLO DEL CORSO:	__________________________________________________________________
ENTE ORGANIZZATORE:     ______________________________________________________________
LUOGO DI SVOLGIMENTO:  ________________________________________________________________
PRESENZIATO COME:	£ UDITORE				£ SEGRETERIA SCIENTIFICA
	£ RELATORE				£ CORSO FORMAZIONE A DISTANZA
DURATA DEL CORSO:	NEI GIORNI DAL __________________ AL __________________  (indicando gg/mm/aa)
Per giorni totali di presenza __________ pari a ore totali ___________ conseguendo nr. ______ ecm
£ con superamento esame finale;             £ non previsto esame finale

											    Pag. ____ di ____
SOGGIORNI DI STUDIO:
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze di partecipazione a soggiorni di studio riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quante necessarie)

TITOLO E CONTENUTO DELL’ATTIVITA’ SVOLTA: 	____________________________________________
______________________________________________________________________________________
ENTE OSPITANTE:     ______________________________________________________________________
ENTE ORGANIZZATORE:     _________________________________________________________________
LUOGO DI SVOLGIMENTO:  ________________________________________________________________
PERIODO DI SVOLGIMENTO: DAL _____________________ AL  ___________________________________
IMPEGNO ORARIO (ORE/SETTIMANA):  _______________________________________________________

TITOLO E CONTENUTO DELL’ATTIVITA’ SVOLTA: 	____________________________________________
______________________________________________________________________________________
ENTE OSPITANTE:     ______________________________________________________________________
ENTE ORGANIZZATORE:     _________________________________________________________________
LUOGO DI SVOLGIMENTO:  ________________________________________________________________
PERIODO DI SVOLGIMENTO: DAL _____________________ AL  ___________________________________
IMPEGNO ORARIO (ORE/SETTIMANA):  _______________________________________________________

TITOLO E CONTENUTO DELL’ATTIVITA’ SVOLTA: 	____________________________________________
______________________________________________________________________________________
ENTE OSPITANTE:     ______________________________________________________________________
ENTE ORGANIZZATORE:     _________________________________________________________________
LUOGO DI SVOLGIMENTO:  ________________________________________________________________
PERIODO DI SVOLGIMENTO: DAL _____________________ AL  ___________________________________
IMPEGNO ORARIO (ORE/SETTIMANA):  _______________________________________________________

Pag. ____ di ____
ATTIVITA’ DIDATTICA:
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze di docenza riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quante necessarie)

Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa) 
presso ____________________________________________________ con sede in ______________________  
natura giuridica dell’Istituto:_____________________________________________________ _____________
corso di studio: _____________________________________________________________________________
materia di insegnamento: ____________________________________________________________________
impegno orario (indicare il monte ore nell’anno scolastico/accademico): ________________________________ tipologia contrattuale: ______________________________________

Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa) 
presso ____________________________________________________ con sede in ______________________  
natura giuridica dell’Istituto:_____________________________________________________ _____________
corso di studio: _____________________________________________________________________________
materia di insegnamento: ____________________________________________________________________
impegno orario (indicare il monte ore nell’anno scolastico/accademico): ________________________________ tipologia contrattuale: ______________________________________

Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa) 
presso ____________________________________________________ con sede in ______________________  
natura giuridica dell’Istituto:_____________________________________________________ _____________
corso di studio: _____________________________________________________________________________
materia di insegnamento: ____________________________________________________________________
impegno orario (indicare il monte ore nell’anno scolastico/accademico): ________________________________ tipologia contrattuale: ______________________________________

											    Pag. ____ di ____

ALTRI STATI, QUALITA’ PERSONALI O FATTI CHE IL CANDIDATO RITENGA UTILI 
AI FINI DELLA SELEZIONE(si ricorda di specificare tutti gli elementi indispensabili alla valutazione) :

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Dichiaro inoltre di autorizzare l’Azienda al trattamento dei dati personali, compresi quelli sensibili, nel rispetto del D. Lgs. 196/2003 per le parti ancora valide, in quanto non in contrasto con il Reg. UE 2016/679 (Regolamento europeo per la protezione dei dati personali) e successive modificazioni ed integrazioni.

Il presente curriculum professionale consta di n. ______  pagine così come risulta dalla numerazione manualmente apposta in ogni pagina.
          Il Dichiarante
____________________, lì __________		 ________________________________________
						(allegare copia fronte/retro del documento di riconoscimento)

											    Pag. ____ di ____

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
ALTERNATIVA ALL’AUTENTICAZIONE DI COPIE
Da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione o ai gestori di pubblici servizi
(ai sensi del D.P.R. 445 del 28/12/2000 come modificato dall’art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183)

Io sottoscritto/a_________________________________________________________________________
(cognome) 				(nome)

nato/a a ____________________________________________________	(_______) il ___________ 
(comune di nascita, se nato all’estero, specificare lo stato) 

residente a ____________________________________________________________________ (_______)
(comune di residenza) 				        (prov.)

in_____________________________________________________________________________ n. ______
(indirizzo)
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dal D.P.R. 445 del 28/12/2000, e della decadenza dai benefici conseguiti al provvedimento eventualmente emanato sulla base di dichiarazione non veritiera ai sensi  dello stesso D.P.R. 
DICHIARO
che le copie allegate alla domanda di partecipazione AL CONCORSO PUBBLICO PER TITOLI ED ESAMI PER N. 2 CONTRATTI A TEMPO PIENO ED INDETERMINATO DI DIRIGENTE MEDICO O BIOLOGO O CHIMICO, SPECIALIZZATO IN PATOLOGIA CLINICA sono conformi all’originale.
Di seguito si elencano le copie dei documenti che vengono prodotte:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dichiaro inoltre di autorizzare l’Azienda al trattamento dei dati personali, compresi quelli sensibili, nel rispetto del D. Lgs. 196/2003 per le parti ancora valide, in quanto non in contrasto con il Reg. UE 2016/679 (Regolamento europeo per la protezione dei dati personali) e successive modificazioni ed integrazioni.

___________________, lì__________ 			_____________________________________
(luogo e data) 						(firma del dichiarante *)