Al Direttore Generale
ASST Centro Specialistico 
Ortopedico Traumatologico 
Gaetano Pini - CTO 
Piazza Cardinal Ferrari, 1 
20122 - Milano

DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’AVVISO PUBBLICO PER TITOLI E COLLOQUIO PER IL CONFERIMENTO DI N. 1 INCARICO A TEMPO DETERMINATO DI DIRIGENTE MEDICO DI REUMATOLOGIA DELLA DURATA DI 12 MESI EVENTUALMENTE RINNOVABILI DA ASSEGNARE ALLA UOC CLINICA REUMATOLOGICA PEDIATRICA
approvato con atto deliberativo n. 47  del 26/01/2023.

Il/La sottoscritto/a	 __________________________________________________________________ 

C H I E D E

di poter essere ammesso ALL’AVVISO PUBBLICO PER TITOLI E COLLOQUIO PER N. 1 CONTRATTO A TEMPO PIENO DETERMINATO DI DIRIGENTE MEDICO DI REUMATOLOGIA come da relativo avviso di cui dichiara di avere preso visione, accettandone le condizioni.

A tal fine, consapevole delle responsabilità penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 come modificato dalla normativa vigente, sotto la propria responsabilità, dichiara:

a)	di essere nato/a a _____________________________________________________ ( _____ ), il ______________________ 	e di risiedere a _________________________________________________________________________________________________( ______ )  	indirizzo:  _____________________________________________________________________________ n. __________ C.A.P. _________ ;

b)	di essere in possesso di cittadinanza:
	b1)	£     Italiana
	£    Equiparata alla cittadinanza italiana ai sensi della seguente normativa _______________________________ ; 

e (in questi casi) dichiara di:

£ essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ____________________________________________ ( ____ )
oppure 
£ non essere iscritto o di essere stato cancellato dalle liste elettorali di un Comune per le seguenti motivazioni _________________________________________________________________________________________ ;

	b2)	£ di Stato dell’Unione Europea e precisamente: _________________________________, e (in questo caso) di:
	£ godere dei diritti civili e politici presso il proprio Stato di appartenenza
     oppure
£ non godere dei diritti civili e politici presso il proprio Stato di appartenenza per le seguenti    motivazioni: __________________________________________________________

	b3)	£ di Stato Estero (non facente parte dell’Unione Europea) e precisamente: __________________________________ 
£  familiare di cittadino di Stato membro dell'Unione Europea indicare generalità del familiare
     (nome, cognome, luogo e data di nascita e cittadinanza) e legame familiare
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 

£ titolare del diritto di soggiorno nr ______________________  rilasciato da ______________________________
in data ____________________ con scadenza il __________________________________________________ ;
£ titolare del diritto di soggiorno permanente nr _____________________________________________________
rilasciato da _________________________________________________ in data ________________________ ;
£	titolare di permesso di soggiorno nr. ______________________________________________ rilasciato da     	_______________________ in data ________________________ con scadenza il _______________________, 
      per il seguente motivo (barrare la voce di interesse) :
£ permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo;
£ status di rifugiato;
£ status di protezione sussidiaria
e (in questo caso) di:
	£  godere dei diritti civili e politici presso il proprio Stato di appartenenza
£ non godere dei diritti civili e politici presso il proprio Stato di appartenenza per le seguenti motivazioni:    ____________________________________________________________________________________________

c)		£   di non avere subito condanne penali 
		oppure 

£  aver riportato le seguenti condanne penali

	[dichiarare, indicando il reato e l'autorità giudiziaria che ha adottato il provvedimento. Devono essere indicate anche eventuali sentenze di applicazione della pena su richiesta delle parti ai sensi dell'art. 444 c.p.p (c.d. patteggiamento). Tali dichiarazioni devono riguardare anche eventuali precedenti penali non riportati nei certificati del casellario giudiziale ad uso dei privati]:
		     
	     _______________________________________________________________________________________
		                				  	         	
d)			£  di non avere procedimenti penali in corso 
		oppure 

£   avere i seguenti procedimenti penali in corso

	(dichiarare, indicando il reato e l'autorità giudiziaria che ha adottato il provvedimento):
		     
	     _______________________________________________________________________________________
		                				  		
e)		£   di non essere sottoposto a misure di sicurezza 
		oppure 

£   di essere sottoposto alle seguenti misure di sicurezza

	(dichiarare, indicando il reato e l'autorità giudiziaria che ha adottato il provvedimento):
		     
	     ________________________________________________________________________________________

f)	se cittadino di Stato straniero, dichiara di:
	£ avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
£ non avere adeguata conoscenza della lingua italiana;

g)	di essere in possesso del Diploma di ____________________________________ conseguita in data ___________________ presso  __________________________________________________________________________________________________  e di Specializzazione in _____________________________________________________________________ conseguita in data _______________ presso _durata_______________________________________________________ o essere iscritto al _______________ anno di Specializzazione in ____________________________________ presso __________________________________ ;

h) di essere regolarmente iscritto all’Ordine dei _______________________________________________ della Provincia di _______________________________________________________________________________________  
	con iscrizione al nr. ______________________  con decorrenza dal ______________________________________________
£   senza provvedimenti disciplinari a carico, adottati dall’Ordine;
£	con provvedimenti disciplinari a carico, adottati dall’Ordine, per le seguenti motivazioni: 	____________________________________________________________________________________________________ ;

i)	posizione nei riguardi degli obblighi militari: ___________________________________________________________________  ;

j)	£ di essere stato dichiarato fisicamente idoneo alle mansioni proprie del profilo di appartenenza e di non avere comunque limitazioni al loro normale svolgimento.
£  di essere stato dichiarato fisicamente non idoneo alle mansioni proprie del profilo di appartenenza

£ di avere le seguenti limitazioni  al normale svolgimento delle mansioni proprie del profilo di appartenenza: 

    ______________________________________________________________________________________________________

K)	£ di aver prestato i seguenti servizi alle dipendenze di Strutture Sanitarie Pubbliche o Private come segue:
(Utilizzare il seguente schema per elencare i propri servizi riproducendolo tante volte quanto necessita)

•	Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso _______________________________________________________________________________________ 
       (indicare esatta denominazione e se trattasi di Struttura  Pubblica/IRCCS/Equiparata o Privata in regime di convenzione/accreditamento)

	con sede in ___________________________________________________________________________________
con inquadramento  DI  ________________________________________ 
                   					
£ a tempo determinato 		con rapporto di lavoro  £ a tempo pieno    £ a impegno ridotto  (n. ore sett.___________) 
£a tempo indeterminato 	                 con rapporto di lavoro   £ a tempo pieno    £ a impegno ridotto  (n. ore sett.___________)
con rapporto di lavoro		£ esclusivo     £ non esclusivo 
con incarico dirigenziale  _________________________________________________________________________
                   (indicare l’esatta denominazione e la tipologia dell’incarico)

dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
Motivo della cessazione: _________________________________________________________________________ ;
Interruzioni del servizio dal_____________al____________per il seguente motivo __________________________ ;

         J)	      £ di avere necessità, in quanto disabile ai sensi della Legge n. 104/92 del seguente ausilio: 		______________________________________________________________________________________________ 
	e 	dell’applicazione di eventuali tempi aggiuntivi ______________________________________________________________ .  	Allego certificazione rilasciata da apposita struttura sanitaria pubblica.
Dichiaro inoltre di autorizzare l’Azienda al trattamento dei dati personali, compresi quelli sensibili, nel rispetto del D. Lgs. 196/2003 per le parti ancora valide, in quanto non in contrasto con il Reg. UE 2016/679 (Regolamento europeo per la protezione dei dati personali) e successive modificazioni ed integrazioni.

Il/La sottoscritto/a elegge il seguente domicilio al quale deve, ad ogni effetto essere inviata ogni  comunicazione inerente la presente procedura selettiva, autorizzando l’Azienda – in assenza di PEC - ad utilizzare come mezzo esclusivo di comunicazione l’indirizzo di posta elettronica indicato:

COMUNE _______________________________________________________________________CAP _______________
				      
VIA _________________________________________________________________________ NR.CIVICO____________ 

P.E.C.: ____________________________________________________________________________________________ 

E-MAIL: ___________________________________________________________________________________________ 

TEL. FISSO _____________________________ CELLULARE _________________________________________________ 

Data ________________					Firma __________________________________
             (allegare copia fronte/retro del documento di identità)

CURRICULUM PROFESSIONALE

Al Direttore Generale
ASST Centro Specialistico 
Ortopedico Traumatologico 
Gaetano Pini - CTO 
Piazza Cardinal Ferrari, 1 
20122 - Milano

CURRICULUM PROFESSIONALE ALLEGATO QUALE PARTE INTEGRANTE ALLA DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’AVVISO PUBBLICO PER TITOLI E COLLOQUIO PER N. 1 CONTRATTO A TEMPO PIENO DETERMINATO DI DIRIGENTE MEDICO DI REUMATOLOGIA approvato con atto deliberativo n.  47  del 26/01/2023.

IO SOTTOSCRITTO/A ___________________________________________________________________
-	consapevole che l’Amministrazione effettuerà i controlli previsti dalle norme vigenti, sulla veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati;
-	valendomi delle disposizioni di cui al DPR 28.12.2000 n. 445 come modificato dall’art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183;
•	consapevole altresì che, in caso di false dichiarazioni o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti al vero, potrà incorrere nelle sanzioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e nella decadenza dal beneficio ottenuto mediante tali atti falsi,

DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITA’:

DATI ANAGRAFICI:

di essere nato/a a ____________________________________________________________ ( _____ ), il ______________________     
di risiedere  in  _______________________________________________________________ ( ______ )  C.A.P. ________________ 
indirizzo:  _____________________________________________________________________________  n. ___________________  
di essere domiciliato  in  ________________________________________________________ ( ______ ) C.A.P. _________________
indirizzo:  __________________________________________________________________________________ n. _______________ 
Stato Civile: 	_________________________________________
Telefono:	_________________________________________
P.E.C.:		_________________________________________
E-mail:		_________________________________________

											    Pag. 1  di ____

TITOLI ACCADEMICI E DI STUDIO:

o	di essere in possesso del DIPLOMA DI LAUREA IN                                                                  conseguita in data __________________________
	 con voto pari a __________________ presso _________________________________________________________________  
con sede in ____________________________________________________________________________________________ e
di essere in possesso del DIPLOMA DI SPECIALIZZAZIONE in _____________________________________________________
conseguito in data ___________________  voto: __________  ai sensi del D.Lgs. n. _________  della durata legale di anni ____
presso __________________________________________________________________________________________________ 
con sede in ______________________________________________________________________________________________
ovvero
di essere iscritto al _______________ anno di DI SPECIALIZZAZIONE in _____________________________________________________
che conseguirò in data ___________________  ai sensi del D.Lgs. n. _________  
presso __________________________________________________________________________________________________ 
con sede in ______________________________________________________________________________________________

o	ALTRI TITOLI DI STUDIO (da indicarsi in modo corretto, preciso ed esaustivo rispetto a tutti gli elementi che si intende autocertificare
 e che verrebbero indicati nel caso in cui il documento fosse rilasciato dall’ente competente):
TITOLO: _______________________________________________________________________________________________ 
conseguito il  _____________________ presso ________________________________________________________________
con sede in _____________________________________________________________________________________________

TITOLO: ______________________________________________________________________________________________ 
conseguito il  ______________________ presso ______________________________________________________________
con sede in ____________________________________________________________________________________________
ulteriori informazioni: ___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
											 Pag. ____ di ____

ESPERIENZA LAVORATIVA:
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze lavorative riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita)

Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso ______________________________________________________________________________ (esatta denominazione dell’ente) 
con sede in _______________________________________________________________________________________________   
con la seguente natura giuridica (barrare la voce di interesse): 
£ Pubblica Amministrazione o equiparata (es. I.R.C.C.S.)
£ Struttura Privata Convenzionata/Accreditata con il Servizio Sanitario Nazionale
£ Struttura Privata
con contratto di tipo:  	£   dipendente;
£ in regime convenzionale (fornirne dati identificativi): _______________________________
£  contratto di lavoro autonomo di tipo: _________________________________________
in qualità di  DIRIGENTE  DI  ______________________________________________________ 
£ a tempo determinato 		con rapporto di lavoro 	£ tempo pieno   	£ impegno ridotto  ( nr. ore sett. __________ ) 
£  a tempo indeterminato 	con rapporto di lavoro 	£ tempo pieno   	£ impegno ridotto  (nr. ore sett. ___________ ) 
con incarico dirigenziale  _____________________________________________________________________________________
                   (indicare l’esatta denominazione e la tipologia dell’incarico)
dal _________________________________ al ______________________________________ .
Motivo dell’eventuale cessazione: _________________________________________________ .
Eventuali interruzioni o sospensioni (comprese quelle di natura disciplinare):	NO  £ 	SI  £
per i seguenti motivi _____________________________________________________
dal ______________________________ al __________________________________ .
Dichiaro che: 	o  non ricorrono le condizioni di cui all'ultimo comma dell'art. 46 del D.P.R. 20.12.1979 n. 761, in presenza delle quali il punteggio di anzianità deve essere ridotto. 

o ricorrono le condizioni di cui all'ultimo comma dell'art. 46 del D.P.R. 20.12.1979 n. 761, in presenza delle quali il punteggio di anzianità deve essere ridotto. 
La misura della riduzione del punteggio è ___________________________
Il candidato dovrà produrre:
a)	Attestato della  tipologia delle istituzioni in cui sono allocate le strutture presso le quali ha svolto la sua attività e alla tipologia delle prestazioni erogate dalle strutture medesime;
b)	tipologia qualitativa e quantitativa delle prestazioni effettuate dal candidato; che  devono essere certificate dal direttore sanitario sulla base delle attestazioni del dirigente ex II livello responsabile dell’Unità Operativa;
												Pag. ____ di ____

PUBBLICAZIONI E TITOLI SCIENTIFICI:
(Utilizzare il presente schema per elencare le pubblicazioni allegate al curriculum riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quanto necessita. Si ricorda che le pubblicazioni vengono considerate ai fini della valorizzazione dei titoli solo se prodotte in forma integrale, in originale o copia conforme)

TITOLO: _____________________________________________________________________________________________
AUTORI:	____________________________________________________________________________________________
DATA DI PUBBLICAZIONE _______________________________ (gg/mm/aa)
TIPO DI PUBBLICAZIONE (es.: monografia, capitolo,articolo, abstract, poster, opuscoli etc.) : _____________________________
ESTREMI IDENTIFICATIVI DELLA PUBBLICAZIONE (riportando Nome/Titolo – anno - Vol. – pagg. etc.) :
RIVISTA O TESTO DI RIFERIMENTO:	_____________________________________________________________________
PUBBLICAZIONE ON LINE: 		_____________________________________________________________________
ATTI CONGRESSUALI: 		_____________________________________________________________________

TITOLO: _____________________________________________________________________________________________
AUTORI:	____________________________________________________________________________________________
DATA DI PUBBLICAZIONE _______________________________ (gg/mm/aa)
TIPO DI PUBBLICAZIONE (es.: monografia, capitolo,articolo, abstract, poster, opuscoli etc.) : _____________________________
ESTREMI IDENTIFICATIVI DELLA PUBBLICAZIONE (riportando Nome/Titolo – anno - Vol. – pagg. etc.) :
RIVISTA O TESTO DI RIFERIMENTO:	_____________________________________________________________________
PUBBLICAZIONE ON LINE: 		_____________________________________________________________________
ATTI CONGRESSUALI: 		_____________________________________________________________________

TITOLO: _____________________________________________________________________________________________
AUTORI:	____________________________________________________________________________________________
DATA DI PUBBLICAZIONE _______________________________ (gg/mm/aa)
TIPO DI PUBBLICAZIONE (es.: monografia, capitolo,articolo, abstract, poster, opuscoli etc.) : _____________________________
ESTREMI IDENTIFICATIVI DELLA PUBBLICAZIONE (riportando Nome/Titolo – anno - Vol. – pagg. etc.) :
RIVISTA O TESTO DI RIFERIMENTO:	_____________________________________________________________________
PUBBLICAZIONE ON LINE: 		_____________________________________________________________________
ATTI CONGRESSUALI: 		_____________________________________________________________________

Pag. ____ di ____

PRESENZE A CORSI:
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze di partecipazione a corsi/congressi/eventi/ecc. riproducendo, se necessario, 
la corrente pagina tante volte quanto necessita)

TITOLO DEL CORSO:	_________________________________________________________________________
ENTE ORGANIZZATORE:     _________________________________________________________________________
LUOGO DI SVOLGIMENTO:  _________________________________________________________________________
PRESENZIATO COME:	£ UDITORE				£ SEGRETERIA SCIENTIFICA
	£ RELATORE				£ CORSO FORMAZIONE A DISTANZA
DURATA DEL CORSO:	NEI GIORNI DAL __________________ AL __________________  (indicando gg/mm/aa)
Per giorni totali di presenza __________ pari a ore totali ___________ conseguendo nr. ______ ecm
£ con superamento esame finale;             £ non previsto esame finale

TITOLO DEL CORSO:	_________________________________________________________________________
ENTE ORGANIZZATORE:     _________________________________________________________________________
LUOGO DI SVOLGIMENTO:  _________________________________________________________________________
PRESENZIATO COME:	£ UDITORE				£ SEGRETERIA SCIENTIFICA
	£ RELATORE				£ CORSO FORMAZIONE A DISTANZA
DURATA DEL CORSO:	NEI GIORNI DAL __________________ AL __________________  (indicando gg/mm/aa)
Per giorni totali di presenza __________ pari a ore totali ___________ conseguendo nr. ______ ecm
£ con superamento esame finale;             £ non previsto esame finale

TITOLO DEL CORSO:	_________________________________________________________________________
ENTE ORGANIZZATORE:     _________________________________________________________________________
LUOGO DI SVOLGIMENTO:  _________________________________________________________________________
PRESENZIATO COME:		£ UDITORE				£ SEGRETERIA SCIENTIFICA
	£ RELATORE				£ CORSO FORMAZIONE A DISTANZA
DURATA DEL CORSO:	NEI GIORNI DAL __________________ AL __________________  (indicando gg/mm/aa)
Per giorni totali di presenza __________ pari a ore totali ___________ conseguendo nr. ______ ecm
£ con superamento esame finale;             £ non previsto esame finale
											    Pag. ____ di ____

SOGGIORNI DI STUDIO:
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze di partecipazione a soggiorni di studio riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quante necessarie)

TITOLO E CONTENUTO DELL’ATTIVITA’ SVOLTA: 	_________________________________________________
________________________________________________________________________________
ENTE OSPITANTE:     _____________________________________________________________________________
ENTE ORGANIZZATORE:     ________________________________________________________________________
LUOGO DI SVOLGIMENTO:  ________________________________________________________________________
PERIODO DI SVOLGIMENTO:    DAL __________________________ AL  _____________________________________
IMPEGNO ORARIO (ORE/SETTIMANA):  _______________________________________________________________

TITOLO E CONTENUTO DELL’ATTIVITA’ SVOLTA: 	_________________________________________________
________________________________________________________________________________
ENTE OSPITANTE:     _____________________________________________________________________________
ENTE ORGANIZZATORE:     ________________________________________________________________________
LUOGO DI SVOLGIMENTO:  ________________________________________________________________________
PERIODO DI SVOLGIMENTO:    DAL __________________________ AL  _____________________________________
IMPEGNO ORARIO (ORE/SETTIMANA):  _______________________________________________________________

TITOLO E CONTENUTO DELL’ATTIVITA’ SVOLTA: 	_________________________________________________
________________________________________________________________________________
ENTE OSPITANTE:     _____________________________________________________________________________
ENTE ORGANIZZATORE:     ________________________________________________________________________
LUOGO DI SVOLGIMENTO:  ________________________________________________________________________
PERIODO DI SVOLGIMENTO:    DAL __________________________ AL  _____________________________________
IMPEGNO ORARIO (ORE/SETTIMANA):  _______________________________________________________________

TITOLO E CONTENUTO DELL’ATTIVITA’ SVOLTA: 	_________________________________________________
________________________________________________________________________________
ENTE OSPITANTE:     _____________________________________________________________________________
ENTE ORGANIZZATORE:     ________________________________________________________________________
LUOGO DI SVOLGIMENTO:  ________________________________________________________________________
PERIODO DI SVOLGIMENTO:    DAL __________________________ AL  _____________________________________
IMPEGNO ORARIO (ORE/SETTIMANA):  _______________________________________________________________
											    
Pag. ____ di ____

ATTIVITA’ DIDATTICA:
(Utilizzare il presente schema per elencare le proprie esperienze di docenza riproducendo, se necessario, la corrente pagina tante volte quante necessarie)

Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso ___________________________________________________________ con sede in ______________________  
natura giuridica dell’Istituto:__________________________________________________________________________ 
corso di studio: ____________________________________________________________________________________
materia di insegnamento: ____________________________________________________________________________
impegno orario (indicare il monte ore nell’anno scolastico/accademico): _______________________________________ 
tipologia contrattuale: _______________________________________________________________________________ 

Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso ___________________________________________________________ con sede in ______________________  
natura giuridica dell’Istituto:__________________________________________________________________________ 
corso di studio: ____________________________________________________________________________________
materia di insegnamento: ____________________________________________________________________________
impegno orario (indicare il monte ore nell’anno scolastico/accademico): _______________________________________ 
tipologia contrattuale: _______________________________________________________________________________ 

Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso ___________________________________________________________ con sede in ______________________  
natura giuridica dell’Istituto:__________________________________________________________________________ 
corso di studio: ____________________________________________________________________________________
materia di insegnamento: ____________________________________________________________________________
impegno orario (indicare il monte ore nell’anno scolastico/accademico): _______________________________________ 
tipologia contrattuale: _______________________________________________________________________________ 

Dal ___________________ al __________________ (indicare gg/mm/aa)
presso ___________________________________________________________ con sede in ______________________  
natura giuridica dell’Istituto:__________________________________________________________________________ 
corso di studio: ____________________________________________________________________________________
materia di insegnamento: ____________________________________________________________________________
impegno orario (indicare il monte ore nell’anno scolastico/accademico): _______________________________________ 
tipologia contrattuale: _______________________________________________________________________________ 

											    Pag. ____ di ____

ALTRI STATI, QUALITA’ PERSONALI O FATTI CHE IL CANDIDATO RITENGA UTILI 
AI FINI DELLA SELEZIONE(si ricorda di specificare tutti gli elementi indispensabili alla valutazione) :

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Dichiaro inoltre di autorizzare l’Azienda al trattamento dei dati personali, compresi quelli sensibili, nel rispetto del D. Lgs. 196/2003 per le parti ancora valide, in quanto non in contrasto con il Reg. UE 2016/679 (Regolamento europeo per la protezione dei dati personali) e successive modificazioni ed integrazioni.

Il presente curriculum professionale consta di n. ______  pagine così come risulta dalla numerazione manualmente apposta in ogni pagina.
          Il Dichiarante
____________________, lì __________		 ________________________________________
							(allegare copia fronte/retro del documento di riconoscimento)

											    Pag. ____ di ____

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
ALTERNATIVA ALL’AUTENTICAZIONE DI COPIE
Da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione o ai gestori di pubblici servizi
(ai sensi del D.P.R. 445 del 28/12/2000 come modificato dall’art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183)

Io sottoscritto/a_________________________________________________________________________
(cognome) 				(nome)

nato/a a ____________________________________________________	(_______) il ___________ 
(comune di nascita, se nato all’estero, specificare lo stato) 

residente a ____________________________________________________________________ (_______)
(comune di residenza) 					        (prov.)

in_____________________________________________________________________________ n. ______
(indirizzo)
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dal D.P.R. 445 del 28/12/2000, e della decadenza dai benefici conseguiti al provvedimento eventualmente emanato sulla base di dichiarazione non veritiera ai sensi  dello stesso D.P.R. 
DICHIARO
che le copie allegate alla domanda di partecipazione ALL’AVVISO PUBBLICO PER TITOLI E COLLOQUIO PER N. 1 CONTRATTO A TEMPO PIENO DETERMINATO DI DIRIGENTE MEDICO DI REUMATOLOGIA approvato con atto deliberativo n.  47  del 26/01/2023, sono conformi all’originale.
Di seguito si elencano le copie dei documenti che vengono prodotte:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dichiaro inoltre di autorizzare l’Azienda al trattamento dei dati personali, compresi quelli sensibili, nel rispetto del D. Lgs. 196/2003 per le parti ancora valide, in quanto non in contrasto con il Reg. UE 2016/679 (Regolamento europeo per la protezione dei dati personali) e successive modificazioni ed integrazioni.

___________________, lì__________ 			_____________________________________
(luogo e data) 						(firma del dichiarante *)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
Da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione o ai gestori di pubblici servizi
(ai sensi D.P.R. 445 del 28/12/2000 come modificato dall’art. 15 della Legge 12/11/2011 n. 183)

Io sottoscritto/a_________________________________________________________________________
(cognome) 				(nome)

nato/a a ____________________________________________________	(_______) il ___________ 
(comune di nascita, se nato all’estero, specificare lo stato) 

residente a ____________________________________________________________________ (_______)
(comune di residenza) 					        (prov.)

in_____________________________________________________________________________ n. ______
(indirizzo)
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dal D.P.R. 445 del 28/12/2000, e della decadenza dai benefici conseguiti al provvedimento eventualmente emanato sulla base di dichiarazione non veritiera ai sensi  dello stesso D.P.R.
DICHIARO CHE
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dichiaro inoltre di autorizzare l’Azienda al trattamento dei dati personali, compresi quelli sensibili, nel rispetto del D. Lgs. 196/2003 per le parti ancora valide, in quanto non in contrasto con il Reg. UE 2016/679 (Regolamento europeo per la protezione dei dati personali) e successive modificazioni ed integrazioni.

___________________, lì__________ 			_____________________________________
(luogo e data) 						(firma del dichiarante *)